Sağlık Sigortasında Özel Şartlara Dayalı Reddi İçeren Dava Konuları

Özel sağlık sigortaları, bireylerin hastalık veya kaza durumlarında karşılaşabilecekleri yüksek sağlık giderlerini teminat altına almayı amaçlar. Ancak bazı durumlarda sigorta şirketleri, poliçede yer alan “özel şartlar”a dayanarak ödeme yapmaktan kaçınır. Bu ret kararları, sigortalının mağduriyetine yol açar ve dava konusu olabilir. İstanbul Anadolu Yakası ve özellikle Kartal bölgesinde bu tür uyuşmazlıklarla ilgili dava süreçleri sıklıkla gündeme gelir.

Özel Şartlar Nedir ve Neden Dava Konusu Olur?

Sigorta poliçelerinde genel şartların dışında şirketin kendine özgü belirlediği özel şartlar bulunabilir. Bu özel şartlar çoğu zaman poliçe sahiplerinin aleyhine yorumlanmakta ve teminat dışında bırakılmak istenen durumlar için gerekçe olarak kullanılmaktadır.

Dava konusu olan başlıca ret gerekçeleri şunlardır:

Önceden mevcut hastalıklar kapsam dışıdır gerekçesi
Ameliyatın acil olmadığı iddiası
İyileştirici değil estetik işlem olduğu savı
Sigorta süresinin başlangıcından önce tanı konduğu iddiası
Ödeme limitlerinin aşıldığı gerekçesiyle red
Tedavi kurumunun sigorta ağı dışında kaldığı iddiası

Bu gibi durumlarda sigorta şirketinin ret kararı, çoğu zaman haksız ve hukuka aykırı olabilir.

Açılabilecek Dava Türleri

1. Tazminat Davası (Asliye Ticaret Mahkemesi)

Sigorta şirketinin ödeme yükümlülüğünü yerine getirmemesi durumunda, sigortalı kişi Asliye Ticaret Mahkemesi'nde sigorta tazminatını tahsil etmek amacıyla dava açabilir.

2. Poliçe Şartlarının Geçersizliğinin Tespiti

Bazı durumlarda poliçede yer alan özel şartların haksız şart olduğu ve geçersiz sayılması gerektiği savunularak mahkemeye başvurulabilir.

3. Tüketici Mahkemesi’ne Başvuru

Sigorta sözleşmesinin bireysel tüketici ile yapılması hâlinde, uyuşmazlık Tüketici Mahkemesi'nde de görülebilir. 66.000 TL’nin altındaki uyuşmazlıklar için tüketici hakem heyeti başvurusu da mümkündür.

Dava Açmadan Önce İzlenmesi Gereken Hukuki Yol

Sigorta şirketine yazılı itiraz
Ara buluculuk başvurusu (zorunlu değil ama önerilir)
Delil toplanması (raporlar, faturalar, poliçe metni, yazışmalar)
Yetkili mahkemede dava açılması

Kartal ve Anadolu Yakası’nda Dava Süreci

İstanbul Anadolu Adliyesi'nin yargı çevresinde kalan Kartal bölgesinde sigorta uyuşmazlıklarında yerel deneyime sahip bir avukatın desteğiyle süreç çok daha sağlıklı yönetilebilir. Alanında uzman avukatlar:

Poliçe analizini detaylı şekilde yapar
Özel şartların geçerliliğini sorgular
Tazminatın hukuka uygun şekilde hesaplanmasını sağlar
Mahkemeye sunulacak belgeleri hazırlar

Sigorta Reddi Durumunda Avukat Desteğinin Önemi

Sigorta şirketlerinin profesyonel hukuk ekiplerine karşı bireylerin yalnız hareket etmesi ciddi hak kayıplarına neden olabilir. Hatalı poliçe yorumları, eksik belge sunumu ya da yanlış mahkemeye başvuru gibi durumlar sürecin uzamasına ve davanın reddine neden olabilir. Bu nedenle sağlık sigortası uyuşmazlıklarında deneyimli bir sigorta hukuku avukatıyla çalışmak büyük avantaj sağlar.

Sağlık Hukuku Avukatı