Sağlık Sigortası Kapsamında Karşılanmayan İşlemler ve Dava

Sağlık Sigortası ve Kapsamı Nedir?

Sağlık sigortası, sigortalının sağlık hizmetlerine erişimini kolaylaştıran bir sistemdir. Ancak sigorta poliçeleri ve Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) mevzuatı, bazı tıbbi işlemlerin kapsam dışında bırakılmasına neden olabilir. Bu durum, hastaların beklenmedik masraflarla karşılaşmasına yol açar.

Sigorta kapsamında karşılanmayan işlemler, sağlık hizmeti sunan kurumlarla sigortalı arasında hukuki ihtilafların doğmasına sebep olabilir.

Sağlık Sigortası Kapsamında Olmayan İşlemler Nelerdir?

1. Estetik Amaçlı İşlemler

Örneğin, estetik cerrahi, saç ekimi, diş estetiği gibi zorunlu olmayan işlemler genellikle kapsam dışındadır.

2. Deneysel ve Alternatif Tedaviler

Yaygın kabul görmemiş yöntemler ve alternatif tıp uygulamaları sigorta kapsamına girmeyebilir.

3. İlaç ve Malzeme Kullanımı

Bazı özel ilaçlar veya tıbbi malzemeler sigorta kapsamında olmayabilir.

4. Tedavi Protokollerine Uygun Olmayan Müdahaleler

SGK’nın belirlediği tedavi protokollerinin dışındaki uygulamalar reddedilir.

Karşılanmayan İşlemler Nedeniyle Açılabilecek Davalar

1. Tazminat Davaları

Sigortalının sağlık sigortası kapsamında olmasına rağmen, kurumun veya sağlık kuruluşunun haksız şekilde işlemi kapsam dışı bırakması durumunda, maddi ve manevi tazminat talep edilebilir.

2. İdari Davalar

SGK veya özel sigorta şirketlerinin kararlarına karşı, idare mahkemelerinde iptal ve maddi tazminat davaları açılabilir.

3. Sözleşmeye Aykırılık Davaları

Özel sağlık sigortası sözleşmelerinde, sigortalıya vaat edilen hizmetlerin karşılanmaması halinde sözleşmeye aykırılık nedeniyle dava açılabilir.

Kartal ve İstanbul Anadolu Yakası’nda Sağlık Sigortası Uyuşmazlıkları 📍

İstanbul Anadolu Yakası, özellikle Kartal bölgesi, birçok özel sağlık sigortası şirketi ve sağlık kuruluşunu barındırır. Bu nedenle sigorta kapsamındaki işlemlerin reddi ve uyuşmazlıkları sık yaşanır.

Bu tür davalar, İstanbul Anadolu Adliyesi’nde idare mahkemeleri ve asliye hukuk mahkemeleri tarafından incelenir. Bölgesel deneyime sahip hukukçular, sigortalıların haklarını koruma konusunda avantaj sağlar.